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人身保险理赔之功守道

更新时间:2019-04-02 09:41来源:未知

一.前言

        当今社会,随着人们对家庭观念及自身健康意识的提高,通过投保意外、疾病、身故、医疗等各种人身相关的保险来抵御未来不测的风险已经成为大众所普遍运用的工具。然而,投保人按照保险合同缴纳保费后,一旦发生所投保的风险时,就一定能得到所期待的理赔么?另一方面,保险人对于恶意隐瞒自身或被保险人身体状况的投保人,如何才能做到防患于未然?本文结合保险法及相关司法说明、通过对既有司法判例的解读,为保险人与投保人之间的博弈,整理出些许攻守之道,以期双方能遵守最大诚信原则的前提下,为谋求公正合理的理赔相互过招。
 
二.保险相关的法律法规及司法说明

        我国的《中华人民共和国保险法》(以下简称“保险法”)自 1995 年经全国人大常委会通过以来,已历经 2009、2014、2015 年的三次修订。最高人民法院相继出台了四个《中华人民共和国保险法》若干问题的说明(以下简称“保险法说明”)。各地高级人民法院也出台了相关审判引导性意见,如《江苏省高级人民法院保险合同纠纷案件审理指南(2011年)》,《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的引导意见》等。对于这些法律及司法说明的正确理解和熟练运用,正是人身保险理赔的内功法门之所在。
 
三.人身保险理赔时保险人与投保人之间如何见招拆招

1、攻方:保险人
      守方:投保人
      攻方出招:投保人未按时缴纳保费,拒赔
      守方拆招:宽限期内保险人仍应理赔

       详解:采用分期缴纳保险费的投保人身上,经常会遇到由于资金问题或纠纷等原因未能按时足额缴纳保费,可偏偏保险事故就在这时发生了。保险法第三十六条对这种情况进行了明确的规定:“合同约定分期支付保险费,投保人支付首期保险费后,除合同另有约定外,投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费,或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的,合同效力中止,或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人在前款规定期限内发生保险事故的,保险人应当按照合同约定给付保险金,但可以扣减欠交的保险费。”可见,在保险法规定的宽限期内未按时缴纳保费,并不能消除保险人的理赔责任。
   守方反击:法定期间内可以恢复保险合同效力

       详解:即使投保人因拖欠保费超过了宽限期而使得保险人理赔责任暂时消除,但这种情况下保险合同的状态仅为效力中止。根据保险法第三十七条:“合同效力依照本法第三十六条规定中止的,经保险人与投保人协商并达成协议,在投保人补交保险费后,合同效力恢复。但是,自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的,保险人有权解除合同。”即合同中止后的法定期间内,法律保护投保人恢复履行合同的权利。从(2014)穗中法金民终字第476号判决书中可以看出,即使双方在保险合同中约定低于两年未达成协议即可以解除保险合同,属于排除投保人权利,是没有法律效力的。因此,投保人可以通过在法定期限内与保险人协商恢复合同,使得保险合同能够再次为自己保驾护航。
 
2、攻方:保险人
      守方:投保人
      攻方出招:投保人未履行如实告知义务
      守方拆招:保险人未履行询问义务

      详解: 投保人未履行如实告知义务一直是保险人拒赔的最常用的理由。保险法第十六条:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

       综上,无论主观恶意程度大小,投保人一旦符合了保险法第十六条的未履行如实告知义务的情形,保险人均不需要承担理赔责任。可见此招威力之巨大。而保险人在引用此条理由时,通常是保险合同上未表示或是否认了投保人在签订时自身的条件或状态,而这些条件或状态正是保险合同中的足以影响保险金额及保险合同订立的因素。

       那么,投保人应如何对应呢?保险法说明(二)第六条中所述:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支撑。但该概括性条款有具体内容的除外。”可见,投保人只需要对保险人提的问题进行说明即可,投保人未询问到的,或者只是给投保人一些没有具体内容的概括性条款(打个比方,如“是否存在糖尿病、癌症等可能导致被保险人住院的情形”这种属于罗列了具体内容的概括性条款,关于概括性条款的定义下文另有说明),在今后保险事故发生时不能作为保险人拒赔的理由。

     攻方出招:保险合同中已询问,投保人仍未履行如实告知义务
     守方拆招:格式条款,保险人未作提示说明、或提示说明未达到普通人所能理解的程度

     详解:很多情况下保险人会以预先拟定合同条款,如投保人只能表示全部同意或者不同意的条款对于该条款问题的回答为印刷体的“是”或者“否”,这些条款被称之为制式询问条款。再如“过去三年内是否曾有医学检查结果异常?”、“有无其他疾病”这些推断式、类比式甚至兜底式的,宏观、内涵扩展、外延开放的条款被称之为概括性条款。这些条款均属于格式条款,在这些格式条款在签署的当时,投保人往往由于对其认识的模糊,重要程度的疏忽等种种原因很可能就全部选择一个“否”以避免麻烦,如因此违反了如实告知义务从而无法得到理赔,为免有失公正。为防止保险人滥用保险法第十六条违反如实告知义务的责任条款,保险法第十七条规定了对于免除其责任的条款应尽到提示说明义务,该提示说明可以书面或者口头的方式作出“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

       另外,保险合同中有作提示或说明,但未达到普通人所理解的程度,亦可认定为未明确说明,该条款不产生效力。(2017)吉民再310号案件中,法院认为双方签订的涉案保险合同第三页的健康告知一栏第20条第(9)款中列明的需由投保人履行告知的事项标明为”甲状腺疾病”,该条款为概括性条款属于笼统疾病告知单,并没有明确说明具体病种,对于特殊的疾病,投保人无法准确具体回答。丁丽霞作为非医学专业的普通老百姓,在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下,单凭自己的常识结构和生活经验并不能确定自己在查出甲状腺处有结节就明知自己患有甲状腺疾病。最终判决阳光人寿保险股份有限企业松原中心支企业于本判决生效之日起给付丁丽霞保险金8万元。可见,保险人在向投保人提示说明时,决不能只是走走形式,应对重要条款具体化,以达到普通人能够理解并作出如实回答的程度,否则,往往到头来依然得承担理赔责任。

     守方反击:保险人未在法定期限内解除合同,丧失解除权。

     详解:虽然保险法第十六条规定了在投保人未履性如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。但该条款也明确规定了解除权行使的限制:自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同。2013年最高人民法院公布的典型案例之田某、冉某诉某保险企业人身保险合同纠纷案(载于《最高人民法院公报》2014年第2期(总第208期))中,法院认为,田某在投保时就被保险人小田曾患“肺结核”的事实未向保险企业尽到如实告知义务,保险企业有权解除合同。但保险企业在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权,其解除权已消灭。保险合同未被解除的情况下,对双方仍具有约束力,保险企业应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付田某等人保险金的责任。可见,保险人如未及时行使自己的解除权,投保人依旧可以获得理赔。
 
3、攻方:投保人
      守方:保险人
      攻方出招:保险人既已组织体检并通过,就必须得理赔
      守方拆招:投保人未对合同询问事项如实告知,保险人免责

      详解:签订保险合同前,体检成为保险企业判断是否可以签订合同的重要评估标准。由于投保人与保险人的信息不对称,保险人缺乏相关的专业技术,体检作为先合同义务被引入了保险风险评估体系。根据如实告知义务,投保客户在投保时应如实告知投保人其自身或被保险人的身体健康状况。但许多投保人对于自己或被保险人的身体状况也不甚了解,往往患有某种疾病而不知,因此保险人引入体检程序以控制风险。[1]保险法说明(三)第五条:“保险合同订立时,被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检,当事人主张投保人如实告知义务免除的,人民法院不予支撑。保险人安排体检的项目中如有遗漏保险合同中需要投保人如实告知的部分,投保人仍因尽到如实告知义务,体检只是保险人控制风险的一种手段,并不能替代或免除投保人的如实告知义务,在(2018)鄂01民终4216号的案例判决中,法院认为,虽然中信保诚企业曾组织严治国进行了体检,但未包含脑梗塞和糖尿病检查项目,故不能因此免除严治国如实告知其曾就脑梗塞和糖尿病住院治疗的义务。严治国在订立案涉三份保险合同的过程中,故意或因重大过失对保险人关于脑梗塞和糖尿病的询问事项未履行如实告知义务,足以影响中信保诚企业决定是否同意承保或者提高保险费率,中信保诚企业因此解除案涉保险合同并拒绝给付保险金,既符合双方保险合同约定,亦具有法律依据。
 
三.结语

       除了以上这些常见的攻防过招外,保险理赔纠纷中还有围绕投保人是否有保险欺诈行为、观察期是否可以免责、代签是否有效等一些其他的争议,由于本期篇幅有限,就不再一一列举了。总而言之,在保险理赔过程中,投保人毫无疑问是处于弱势的一方,无论是其常识专业程度、人力、物力、财力,都很难与保险人相提并论,因此法律的天平经常会向投保人一方倾斜,无论是立法方向、举证责任、裁判尺度方面,都对投保人进行了多方面的保护使其能与保险人“过上几招”。笔者认为,保险关系的互利互惠正是建立在最大诚信原则之上,双方应该坦诚相对并同舟共济,才能真正的发挥保险的作用,推动保险行业的健康发展。
 
 

[1] 田满意:“‘如实告知’和‘体检’体现出的义务关系”,载《国际金融报》2004 年第 5 期。

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